診療記録センター

概要

 診療記録は、患者さんを中心として医師、看護師、その他の医療従事者すべてが記載し、患者さんに関するあらゆる情報を診療方針の決定と効果的な治療のために利用すべきものです。
 診療記録センターでは、「診療記録は患者と医療関係者にとって最も貴重な文書である。また、大学病院における診療、教育、研究の質と内容は全て診療記録の中に凝縮されている」という信念に基づいて、診療記録の作成補助と管理を行っています。

特色

 診療記録の基本はPOS(Ploblem Oriented System)とし、一患者一永久番号、全科共通記載の形態を採っています。

主な業務内容

◎ 退院時サマリのコーディング・監査・統計業務
 サマリと電子カルテの記載内容を基に主病名・副傷病名に国際疾病分類ICD-10によるコーディング、および手術・処置にICD-9CMを使用したコーディングを実施しています。退院時サマリからの情報を診療録管理システムへ登録し、診療情報データの抽出と加工、疾病統計表の作成を行っています。
 
◎ DPC業務
 当院は入院期間中に治療した病気の中で最も医療資源を投入した一疾患のみに厚生労働省が定めた1日当たりの定額の点数からなる包括評価部分(入院基本料、検査、投薬、注射、画像診断等)と、従来どおりの出来高評価部分(手術、胃カメラ、リハビリ等)を組み合わせて計算する方式を採用しています。1日当たりの定額の点数は、「診断群分類」と呼ばれる区分ごとに、入院期間に応じて定められており、正しい診断群分類決定のための監査を行っています。
 
◎ 借用・閲覧業務
 2004年2月の電子カルテ導入後も、従来の紙の診療記録の集中管理を継続し、診療・研究等に必要な診療記録の閲覧や貸出を行っています。
 
◎ 医療情報検索業務
 学会、研究分析、調査、データ入力作成など様々な要望に対し、データ抽出を行っています。

◎ スキャン業務
 電子カルテ導入以前の紙の診療記録や、電子化後もやむをえない事情で生じる紙文書をスキャナで読み取り電子化しています。

◎ 院内がん登録
 がんセンターのページに記載しています。そちらをご覧ください。
佐賀大学医学部附属病院
〒849-8501 佐賀市鍋島五丁目1番1号
TEL : 0952(31)6511(代表)/ 0952(34)3157(時間外)